Modèle d'attestation sur l’honneur de séparation

Paris, le 21 novembre 2024.

Attestation sur l’honneur de séparation

Je soussigné(e) [Indiquez votre nom et votre prénom]
né(e) le [Indiquez la date de naissance] à [Indiquez la ville de naissance]

domicilié(e) [Indiquez votre adresse précise]
déclare sur l’honneur être séparé(e) avec mon conjoint Monsieur / Madame [Indiquez le nom et le prénom]

né(e) le [Indiquez la date de naissance] à [Indiquez la ville de naissance]
et ce depuis le [Indiquez la date de séparation]

Fait pour servir et valoir ce que de droit

Conformément à l’Article 441-7 nous vous rappelons qu’est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :

1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui.

J’ai pris connaissance de l’intégralité des informations notifiées ci-dessus.
Fait le : [Indiquez la date]
Signature